Meu plano de saúde só oferece a terapia ABA em outra cidade. Isso é legal?

Se você é pai, mãe ou responsável por uma criança com Transtorno do Espectro Autista (TEA), provavelmente já ouviu de algum médico que o tratamento — geralmente pelo método ABA, associado a fonoaudiologia, terapia ocupacional e acompanhamento psicológico — precisa ser feito com frequência intensa: muitas vezes todos os dias da semana, por várias horas. É exatamente aí que mora um dos problemas mais comuns que vemos em nosso escritório: o plano de saúde até autoriza o tratamento, mas só oferece um prestador credenciado em outra cidade, distante da casa da família.

Na prática, isso costuma significar horas de deslocamento diário para uma criança que já lida com hipersensibilidade sensorial e dificuldade de adaptação a rotinas. Significa também, para os pais, ter que se ausentar do trabalho todos os dias, muitas vezes por tempo maior do que a própria sessão de terapia, para dar conta do trajeto de ida e volta — algo que, para famílias que dependem do próprio emprego, é simplesmente inviável de sustentar por meses ou anos a fio, tempo normalmente necessário para esse tipo de tratamento. O resultado é que o tratamento que deveria ajudar acaba se tornando, na prática, inacessível.

O que a Justiça já decidiu sobre isso

Esse tipo de situação já chegou ao Judiciário diversas vezes, inclusive em processos conduzidos pelo nosso escritório, e o entendimento que vem se firmando nos tribunais é favorável às famílias: quando a distância entre a residência do beneficiário e o prestador de serviço indicado pelo plano torna inviável a continuidade do tratamento, a conduta da operadora é considerada abusiva — mesmo que o plano alegue estar apenas seguindo a regulamentação da ANS.

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) prevê que, quando não há prestador credenciado disponível no município onde a família mora, a operadora deve priorizar o custeio do atendimento por um prestador não credenciado nesse mesmo município. Só na impossibilidade disso é que se autoriza o encaminhamento a um município vizinho. Os tribunais têm entendido que essa segunda opção não pode ser tratada pelo plano como equivalente à primeira: se o deslocamento até o município vizinho compromete a rotina de um tratamento diário e contínuo, isso equivale, na prática, a uma negativa de cobertura.

Essa interpretação encontra respaldo direto na Lei Brasileira de Inclusão (Lei nº 13.146/2015, o Estatuto da Pessoa com Deficiência), que estabelece a necessidade de que serviços de habilitação e reabilitação sejam oferecidos o mais próximo possível da residência da pessoa com deficiência. Também se apoia no Código de Defesa do Consumidor, que considera abusiva qualquer cláusula ou prática que coloque o consumidor em desvantagem exagerada ou que, na prática, esvazie o objeto do próprio contrato — no caso, o acesso efetivo ao tratamento de saúde contratado.

Vale desfazer, também, um mito comum: a alegação de que a terapia ABA “não consta no rol da ANS” não é motivo válido, por si só, para negar ou limitar a cobertura. Tribunais estaduais e o próprio Superior Tribunal de Justiça já pacificaram o entendimento de que o plano de saúde pode delimitar quais doenças têm cobertura contratual, mas não pode determinar qual método de tratamento o médico deve prescrever para tratá-las.

Em mais de uma ocasião, ao analisar exatamente esse tipo de situação — envolvendo crianças com TEA cuja prescrição médica exigia acompanhamento intensivo e diário, e cujo plano de saúde só oferecia atendimento fora do município de residência ou sem estrutura suficiente para cumprir a carga horária indicada —, a Justiça determinou que a operadora custeasse o tratamento em prestador próximo à residência da família, ainda que não credenciado, reconhecendo que a distância e a insuficiência da rede ofertada inviabilizavam, na prática, o próprio tratamento.

O que fazer se você está passando por isso

Se o seu plano de saúde autorizou o tratamento do seu filho ou filha, mas só oferece atendimento longe de casa, ou não tem rede credenciada suficiente para cumprir a prescrição médica, vale reunir desde já: o laudo médico com a carga horária e as terapias indicadas, os protocolos de solicitação e de resposta (ou negativa) do plano, e qualquer registro de contato feito com a ANS, o PROCON ou a ouvidoria da operadora. Esses documentos costumam ser decisivos para demonstrar a abusividade da conduta.

Nosso escritório atua nesse tipo de causa desde a fase administrativa — inclusive com pedido de liminar para garantir o início imediato do tratamento — até a fase recursal. Se você está enfrentando essa situação, entre em contato: podemos avaliar o seu caso.